Prénom

Nom

Adresse de résidence

Type d’occupation Type d’occupation Locataire Propriétaire Hébergé Autre

Depuis quand à cette adresse? (MM/AAAA)

Nouveau au Canada Nouveau au Canada Oui Non

Si Oui, donner plus de détails sur votre situation

Paiement mensuel de logement ($/mois)

Le Nom de l’employeur / Entreprise

Statut d’emploi Statut d’emploi Employé Travailleur autonome Étudiant Retraité Prestations Sans emploi

Titre de poste / Activité

Faillite ou proposition consommateur Faillite ou proposition consommateur Non Oui terminée Oui en cours

Si oui, donner plus de détails

Paiement mensuel souhaité Paiement mensuel souhaité 200-249 250-299 300-349 350-399 400+

Mise de fonds prévue Mise de fonds prévue Aucune 500-999 1000-1999 2000+

Type de véhicule recherché : Type de véhicule recherché : Sedan (4 portes) Hatchback VUS Caravan

Avez-vous un véhicule à échanger ? Avez-vous un véhicule à échanger ? Oui Non

Si oui, donner des détails sur la voiture

Signature nom complet

Signature Obligatoire Signature Obligatoire En inscrivant mon nom complet ci-dessus, je reconnais que cette action constitue ma signature électronique légale et j’autorise Blanchette Service Auto (BSA) à utiliser mes renseignements personnels uniquement dans le cadre de ma demande de crédit automobile.

Autorisation Autorisation J’autorise Blanchette Service Auto (BSA) et ses partenaires financiers à recueillir, utiliser et communiquer mes renseignements personnels aux fins d’analyse et d’approbation de crédit automobile. J’autorise également la vérification de mon dossier de crédit auprès d’agences reconnues (telles qu’Equifax et TransUnion). Mes informations seront utilisées exclusivement dans le cadre de cette demande et resteront confidentielles, sauf obligation légale.